Psicólogo pelo plano de saúde: cobertura, prazo e reembolso

Quem tem plano de saúde costuma ter um caminho a mais para chegar ao psicólogo. A regra da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, mudou em 2022 e ainda gera dúvida: o plano cobre sessão com psicólogo? Quantas? Precisa de pedido médico? E se o plano negar?

Esta página resume o que as normas e as páginas oficiais da ANS dizem sobre cobertura, prazo, reembolso, negativa e reclamação. Condições específicas do seu contrato ficam com a operadora, que é quem informa o que ele prevê.

Se o sofrimento estiver intenso agora, o CVV atende pelo 188, de graça e 24 horas, e há mais caminhos em em crise: onde buscar ajuda agora.

O que o Rol da ANS prevê

A ANS mantém uma lista de consultas, exames e tratamentos chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer conforme o tipo de plano. Essa lista vale para os chamados planos novos, contratados desde 2 de janeiro de 1999, e para os planos antigos somente quando foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

A consulta e a sessão com psicólogo fazem parte do Rol para planos com cobertura ambulatorial, aquela que inclui consultas e exames. O tipo de cobertura do plano (ambulatorial, hospitalar, referência) está no contrato.

O fim do limite de sessões

Até 2022, havia diretrizes de utilização que limitavam o número de sessões com psicólogo conforme a condição de saúde. A Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, alterou o Rol para os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou essas diretrizes. A norma entrou em vigor em 1º de agosto de 2022.

Na comunicação oficial da decisão, a ANS informou que aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, que a medida vale para os planos regulamentados com cobertura ambulatorial e que o atendimento passa a considerar a prescrição do médico assistente. Contratos em período de carência para consultas e sessões aguardam o fim da carência.

Por isso, a operadora pode pedir a indicação do médico assistente para autorizar as sessões; o que ela exige, ela mesma informa. A quantidade passa a seguir essa indicação, e não mais uma cota fixa. Mais detalhes em plano de saúde e sessões de psicologia.

Como pedir

O caminho costuma ter quatro passos:

1. Conferir no contrato se o plano tem cobertura ambulatorial.
2. Verificar com a operadora o que ela pede para autorizar: pedido do médico assistente, guia, senha ou autorização prévia.
3. Consultar a lista de psicólogos da rede credenciada no aplicativo ou no site da operadora.
4. Marcar com um dos profissionais da rede e guardar os números de protocolo dos contatos com a operadora.

Atendimento on-line pelo plano depende do que a operadora e o profissional da rede oferecem. Sobre a modalidade, veja psicólogo online: como funciona.

O prazo máximo para ser atendido

A norma da ANS sobre prazos de atendimento, a Resolução Normativa nº 566, de 2022, fixa o prazo de até dez dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo, contado depois de cumprida a carência. O prazo vale para qualquer profissional da rede conveniada, e não para um profissional específico escolhido pelo beneficiário.

Se não houver psicólogo da rede disponível no prazo, a página oficial da ANS explica que a operadora deve indicar um profissional, mesmo fora da rede conveniada do plano, e custear o atendimento. Se não houver ninguém disponível no município, a operadora precisa organizar o atendimento em outro município, podendo ter de transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

Reembolso

O reembolso funciona de dois jeitos, segundo a ANS:

• Contrato com livre escolha. Alguns contratos já preveem que o beneficiário escolha um profissional fora da rede e receba de volta parte do valor. Nesse caso, o reembolso vai até o limite previsto no contrato, e não pode ser menor do que o valor praticado na rede credenciada.
• Falta de rede. Mesmo que o contrato não preveja reembolso, ele é devido quando não há profissional disponível na cidade e a operadora não ofereceu atendimento em outra localidade. Para ter direito ao reembolso integral, o contato com a operadora vem antes do atendimento particular.

Nos dois casos, a operadora tem até 30 dias para concluir a análise e pagar. O recibo do prestador vale como comprovante de pagamento, e a operadora pode exigir o registro do profissional no conselho, que no caso do psicólogo é o CRP. Veja como verificamos o CRP.

Se o plano negar

Negativa é quando a operadora não autoriza a sessão ou o reembolso. O primeiro passo indicado pela ANS é registrar o problema na própria operadora e anotar o número do protocolo de atendimento. Esse número é o que a ANS pede depois.

Vale pedir que a operadora informe o motivo da negativa. Com a resposta em mãos, fica mais simples entender se o caso envolve carência, tipo de plano, falta de pedido médico ou outra razão, e se cabe reclamação.

Onde reclamar na ANS

Se a questão não for solucionada na operadora, a reclamação pode ser registrada nos canais oficiais da ANS:

• Disque ANS: 0800 701 9656, de segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais, das 8 às 20 horas.
• Atendimento eletrônico, pelo formulário no site da ANS (gov.br/ans).
• Atendimento presencial, nos endereços informados no site da ANS.
• Pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105.

A reclamação é enviada automaticamente para a operadora, que tem 5 dias úteis para responder quando o assunto é cobertura. Esse processo de mediação é conhecido pela sigla NIP. Se o problema não for solucionado, a ANS pode abrir processo administrativo contra a operadora.

Sem plano, ou com plano que não cobre

Quem não tem plano, ou tem um plano sem cobertura ambulatorial, conta com o SUS: veja psicólogo pelo SUS e psicólogo gratuito. Há também o atendimento social e as clínicas-escola.

O atendimento psicológico no SUS é gratuito, pelo CAPS e pela UBS, com ou sem plano de saúde. Se o sofrimento ficar difícil de suportar, o CVV atende pelo 188, de graça, 24 horas por dia, e há mais caminhos em em crise: onde buscar ajuda agora.